病例
程某，女，65岁，福建省福州市，2023年9月4日初诊，发病节气：处暑。
主诉
反复入睡困难30年余，加重伴左耳鸣 24年。
现病史
缘于30余年前因工作压力大，患者出现入睡困难，入眠后易醒，醒后可复寐。1999年2月，患者因月经量多，于闽侯县医院检查发现子宫肌瘤，后行子宫及附件切除术，术后出现左耳鸣，声如蝉鸣，入夜尤甚，致使入睡困难进一步加重，睡眠质量差，每于凌晨 1~3 时醒，后难复寐。现为求进一步诊治，于 2023年9月4日就诊（首诊）于福建中医药大学附属第三人民医院治未病科门诊。
既往史
1999 年发现子宫肌瘤，同年行子宫、输卵管、卵巢切除术；自述既往体检未见明显异常，规律检测血压、血糖，未见明显异常；末次月经：1999年2月。
体格检查
肤黄，神清，舌尖红，苔薄黄，脉弦
辅助检查
心脏彩超（2023 年 5 月 2 日，福建省妇幼保健院）：1.主动脉瓣回声增强伴反流；2.二尖瓣反流；3.三尖瓣反流；4. 升主动脉增宽；5. 左室舒张功 能减退。
中医诊断
不寐病，心肾不交证
西医诊断
睡眠障碍
处方
封髓丹加减
黄柏10 g，炙甘草6 g，砂仁（后下）6 g，
熟地黄 15 g，淮山药 20 g，枇杷叶 15 g，
磁石（先煎）15 g，神曲12 g，柴胡10 g，
白芍10 g，黄精 15 g。
共7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
饮食上忌食生冷油腻辛辣刺激食物。
二诊（2023年9月13日）
药后症状改善，入寐后不易惊醒。体格检查：神清，舌尖红，苔薄白，脉 弦细。效不更方，根据患者四诊变化，在前方的基础上加用桑椹12 g以滋阴养血，每日1剂，早晚饭 后温服。
三诊（2023年9月20日）
患者寐改善，近日牙龈肿胀痛，大便正常，小便不畅。追问病史，近日因家中事务劳顿，较晚就寝。体格检查：神清，舌尖红，苔黄粘厚，脉弦细。效不更方，根据患者四诊变化，在前方的基础上加用蜂房10 g 以攻毒消肿，骨碎补10 g活血益肾。诊后1月，电话随访，患者诉可正常入眠，寐而易醒症状明显改善，疗效较为满意。
按语
成人失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得 眠”“不得卧”的范畴，以经常不能获得正常睡眠为特征，主要表现为睡眠时间、深度的不足。在 《灵枢·邪客》中云：“夫邪气之客人也，或令人不瞑，不卧出者，何气使然？……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得人于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳晓陷；不得人于阴，阴虚、 故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪， 饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”从中可以认到，若邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴则不能寐；《医学心悟·不得卧》中提出：“胃不和卧不安者”，认为不寐与脾胃损伤的关系密切，对于本病的研究更是随着时代的发展不断拓展、深入。现代文献研究认为，失眠按病性特点可分为实证、虚证和虚实夹杂 3 类。而以痰热扰心证、肝火扰 心证、心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证 5 种 证型作为辨治失眠的核心证型，是目前多数文献的共识。亦有研究发现，绝经相关失眠多由于肝郁、脾虚、肾精亏虚导致脏腑、气血、阴阳失衡而引起。女性绝经前后，气渐衰，天癸渐绝，冲任亏虚，致使阴阳失衡，脏腑功能失调，心肾不交、心神失养而夜不能寐。该患者在出现失眠症状后， 又行子宫及附件切除术，后更进一步出现耳鸣症状，睡眠质量进一步下降，辰下存在心烦、腹部畏 寒、畏寒食、反酸等症状，因此，综合其四诊信息及辰下症、既往史，其疾病证型可诊断为心肾不交证，亦可见肝郁脾虚证的相关表现。陈淑娇认为该患者于情志不遂，肝郁日久，久病不愈，易伤先天之本，病性由实转虚，更于术后症状加重伴耳鸣，观其肤色脉证，知有肝郁日久伐脾之嫌，封髓丹有泻补同施，引气归元之妙，用于以心肾不交、 上盛下虚为主的多种病证，每有验效。案例中投 以封髓丹，上、中、下并补，更需加以熟地黄、黄精 等填补肾精，淮山药、神曲顾护脾胃，加之柴胡、白芍疏肝解郁，养阴柔肝，病方相应，取效迅速，因病久易复，效后需加以巩固。故用药治疗上，以封髓丹作为主方：封髓丹原出自元代《御药院方》，又名三才封髓丹，由砂仁、黄柏、炙甘草组成。火神派鼻祖——清代郑钦安先生，对此方青睐有加。郑钦安倡导扶阳，《素问·生气通天论篇》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固，二者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”故郑钦安在温阳扶正过程中，认为阳密乃固实为扶阳最关键的必要条件，温扶阳气并使真阳密藏于肾水之中，才能达到真正意义上的温阳扶正效果，即所谓“圣度”状态。发展至今，更是被中医扶阳学派广为运用，功在降心火、益肾水。郑钦安在《医理真传》中云：“按封 髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上中下并补之方。黄柏味苦入心，禀天地寒水之气入肾，色黄入脾，脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具。况西砂能纳五脏之气归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，命根永固，故曰封髓。”砂仁之辛和甘草之甘，辛甘能够化阳。黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能够化阴。阴阳化合，交会中宫则水火既济。并且郑钦安认为真火能上、能下，在上则为头面诸肿痛，在下则为遗尿、带下、痔疮、遗精等症。苟能识得一点真阳出没，以此方治之，有百发百中之妙。郑钦安甚至更进一步，在“潜阳丹” 和“封髓丹”的基础上，发展出“潜阳封髓丹”。潜阳封髓丹由潜阳丹和封髓丹两方化裁而来，方中附子辛温大热，温补肾阳，为补益真火第一要药， 能“温水化气，气化生津”，后世医家亦常将潜阳丹及封髓丹一同使用，大大扩展其适用范围，对虚火上浮、下元不藏之上热下寒、上盛下虚证具有良好疗效。该患者心火上亢，发为心烦，肾阴不足，发为耳鸣，脾胃受损，脾色外露，可见肤黄，以封髓丹为本，佐以枇杷叶、磁石清热和胃，潜阳安神；神曲、淮山药燥湿健脾；熟地黄、黄精补脾益气，滋养 肝肾；再予柴胡、白芍疏肝养阴，防情志失调，再使肝气乘脾。诸药合用，功在降心火，益肾水，调脾胃，疏肝郁，以使阳浮得收，阴亏得补，阴阳交合，夜寐乃安。二诊后，患者症状已有明显改善，入寐后不易惊醒，此阳浮得收之表现，效不更方，为巩固疗效，加予桑椹以滋阴养血，以益肾水之复。三诊后，患者失眠症状好转，大便已正常，出现牙龈肿胀痛，追问病史：患者近日因家中事务劳顿，较晚就寝，考虑患者牙龈胀痛可能由其起居失常，复引心火上炎所致。但因患者脾胃虚损日久，暂不宜过用寒凉之品降火消肿，遂予蜂房攻毒消肿，再 予骨碎补益肾活血，使补而不滞，以巩固疗效，并嘱患者注意起居。三诊过后1月，于电话随访，患者诉可正常入眠，寐而易醒症状明显改善，终得成效。